Revisiones sistemáticas, meta análisis y ensayos clínicos

A continuación se darán a conocer los estudios de mayor impacto en la toma de decisiones clínicas, estableciendo la diferencia entre ellos y destacando su importancia en la odontología basada en la evidencia.



Ensayo clínico


El ensayo clínico se encasilla dentro de los estudios experimentales. En los estudios experimentales el investigador es capaz de controlar las condiciones del estudio (la selección de los grupos de tratamiento, la naturaleza de las intervenciones, el tratamiento durante el seguimiento y la medida de los resultados) a fin de establecer comparaciones sin sesgos.  Su naturaleza experimental le diferencia por completo de otros diseños longitudinales en los que el investigador se limita a observar (de ahí su denominación de estudios observacionales) a individuos que pueden estar o no expuestos por motivos no siempre conocidos. Existen distintos tipos de estudios experimentales: aquellos aplicados in vitro, en animales  y en seres humanos; estos últimos corresponden a los ensayos clínicos.

Un ensayo clínico consiste en la selección de una muestra de sujetos de una población de interés determinada mediante un cálculo de tamaño muestral. Dichos sujetos son distribuidos al azar en dos grupos: un grupo en el que se aplica la intervención, y el otro, donde no se aplica la intervención o algún elemento comparativo. Luego, se observa en el transcurso del tiempo la tasa de sujetos que presentaron el evento del interés en ambos grupos para luego realizar los cálculos estadísticos necesarios y determinar el real efecto de la intervención en los resultados.

Esquema de diseño de un Ensayo Clínico

El modo como se distribuyen los sujetos en los grupos (con o sin aleatorización), además de la manera en cómo los investigadores conocen la intervención o miden los resultados (con o sin enmascaramiento) permitirá mejorar la calidad del reporte y controlar los posibles sesgos que generan discrepancia en los resultados observados. De esta forma este tipo de estudio es capaz de establecer conclusiones sobre causalidad en las intervenciones.


Revisiones Sistemáticas

Este tipo de indagación corresponde a “estudios de estudios”. Así se analizan diversos diseños ante un problema de investigación en particular, recopilando la información generada por la investigación clínica representados por estudios primarios referentes a un tema determinado, para finalmente plasmar una(s) conclusión(es) y resumen del efecto de una intervención sanitaria . La realización de una revisión sistemática requiere de una estrategia de búsqueda de la información a partir de bases de datos bibliográficas, una valoración apropiada de los estudios que serán incluidos en el ulterior análisis y finalmente, de una adecuada síntesis de la información que se logre generar. 

Metanálisis

Tipo de estudio integrativo que tiene como objetivo reunir todos los resultados de un conjunto de estudios y valorarlos de forma matemática. De modo conceptual, utiliza un enfoque estadístico para combinar los resultados de estudios múltiples. De esta forma puede encaminar las conclusiones a una población más amplia, aumentando el poder estadístico para detectar un efecto. Además permite analizar la inconsistencia de resultados entre estudios. 

Tras conocer de que trata cada estudio podemos ordenarlos según la siguiente pirámide de la evidencia (en ella el metanálisis es considerado un tipo de revisión sistemática):

Para darnos cuenta de las diferencias en cada tipo de estudio a continuación se muestra un cuadro comparativo que resume las características de cada uno.

Referencias

1. Aravena, P. Investigación en odontología: Pregunta, búsqueda de información y diseño de estudios.. Journal of Oral Research, North America, 1, dec. 2012.
2. Letelier LM., Manríquez Juan, Rada G. Revisiones sistemáticas y metaanálisis: ¿son la mejor evidencia? Boletin de la Escuela de Medicina 2005 30(2): 37-39.

Manejo y búsqueda de información en Odontología

En la presente entrada tengo pensado resolver una duda que siempre he tenido en mente: ¿Qué opción terapéutica tiene mejor pronóstico al rehabilitar un diente tratado endodónticamente: el sistema de espiga muñón colado o una espiga de fibroresina prefabricada?

Debido a lo amplia que resulta esta pregunta he decidido analizarla teniendo como fracaso la fractura radicular.


Búsqueda por Google

Nuestra primera parada es el buscador de Google, en el cual introducimos las palabras claves de nuestra pregunta (en español): Fractura radicular, perno muñón colado y prefabricado, encontrando 1260 enlaces (Figura 1). Lo interesante de esta primera búsqueda fue que inmediatamente encontramos un artículo del año 2012 que podría darnos la respuesta que buscamos.

Figura 1. Primera búsqueda por Google.

Artículo 1: Estudio comparativo de dientes restaurados con diferentes sistemas de postes intrarradiculares prefabricados y perno­muñón colado. Evaluación in Vitro (1).

"Nuestro estudio hace evidente que los postes de metal colado aun cuando tienen mejor adaptación al conducto tienen una mayor posibilidad de provocar una fractura no restaurable, así mismo el poste de fibra de vidrio presento menor posibilidad de provocar fractura no restaurable (...) 

(...) En lo que al estudio realizado se comprueba que la utilización de postes de resina reforzados con fibra de vidrio son superiores en su comportamiento que los postes colados."

Lamentablemente, al ser un estudio in Vitro, nos entrega un pobre nivel de evidencia, por lo que debemos continuar con nuestra búsqueda.

Tras 30 minutos de búsqueda en Google y sin encontrar artículos que nos entreguen una respuesta satisfactoria a nuestra interrogante, se procedió a cambiar la estrategia de búsqueda.

Búsqueda por Google Académico

Para acceder a esta opción es necesario meternos dentro de las aplicaciones de Google en la esquina superior derecha de la pantalla, como se muestra a continuación:

Figura 2. Accediendo a las
aplicaciones de Google.

Figura 3. Desplegando todas
las aplicaciones de Google.

Figura 4. Entrando en la búsqueda académica

Una vez dentro se emplearon las mismas palabras claves (Figura 5), y nuestra búsqueda resultó ser mucho más acotada ya que sólo se encontraron 156 resultados.

Figura 5. Búsqueda a través de Google Académico. 

 Del total de artículos encontrados, escogí 2 que nos pueden ayudar a resolver nuestra interrogante:

Artículo 2. Resistencia a la fractura de premolares tratados endodónticamente, restaurados con dos sistemas de pernos y núcleo (2).

"Se observó que los dos sistemas de perno y núcleo resisten de manera similar a las tensiones inducidas. En cuanto al patrón de fractura radicular en el grupo tratado con pernos prefabricados de Fibra de Vidrio se producen un menor número de fracturas no reparables cuando se compararon con el grupo tratado con pernos colados de aleación base."

Este artículo es muy similar al anterior obteniendo casi los mismos resultados.

Artículo 3. Estudio retrospectivo a 10 años de la supervivencia de pernos colados versus prefabricados (3).

"A la vista de los resultados obtenidos, no parece que exista diferencia en la supervivencia entre dientes reconstruidos con pernos colados y prefabricados."

Este estudio retrospectivo nos acerca un poco más a nuestra respuesta, pero aún falta un nivel de evidencia mayor que nos de una solución más certera a nuestra interrogante.

Búsqueda por PubMed

Aunque estamos cerca de nuestra respuesta, es fundamental sustentarla con el mayor nivel de evidencia posible, para lo cual utilizamos el buscador de PubMed, en la sección Clinical Queries, empleando las mismas palabras claves pero esta vez en inglés: cast posts and fiber posts root fractures, lo cual nos arroja como resultado 24 estudios clínicos y 2 revisiones sistemáticas (Figura 6). De las publicaciones encontradas, seleccionamos la que nos entrega el mayor nivel de evidencia.

Figura 6. Búsqueda por PubMed.

Artículo 4. Do metal post-retained restorations result in more root fractures than fiber post-retained restorations? A systematic review and meta-analysis (4).

"The results of this systematic review show similarities between the incidences of catastrophic failures among metal and fiber post–retained restorations. There was a higher incidence of noncatastrophic failures for fiber post–restored roots, but the survival rate was similar for both types of posts.(...)

(...) In conclusion, the results of the present systematic review based on clinical studies do not support the indication of fiber-reinforced posts based on a reduction of catastrophic failures. However, this review also showed the need for further well-designed clinical studies evaluating intraradicular posts."

De esta forma concluimos nuestra búsqueda, habiendo encontrado un análisis sistemático del presente año que nos dice que no existen diferencias significativas entre los distintos tipos de espigas en cuanto a fracturas radiculares no rehabilitables. Por tanto, concluimos que nuestra decisión clínica se debe fundamentar en otros aspectos obviando el riesgo de fractura radicular (que es el mismo en ambos casos), como son la posibilidad de retratamiento, los costos, el número de sesiones empleadas o la estética.

Sobre los distintos tipos de buscadores

Para concluir con la actividad, quisiera recalcar lo dificultosa que resulta la búsqueda de artículos últiles por Google, debido a la gran cantidad de enlaces poco relevantes que aparecen. Esta situación cambia radicalmente utilizando la herramienta de Google Académico, en que es más simple aplicar filtros que nos permiten encontrar publicaciones de impacto relativo y donde existe la posibilidad de hacer la búsqueda en español (lo cual para mí, en lo personal, cobra relevancia ya que mi dominio en el inglés es bastante paupérrimo). Por otro lado, la búsqueda en PubMed nos permite encontrar de manera mucho más rápida y eficiente estudios de gran impacto, ahorrándonos tiempo y permitiéndonos tomar la mejor decisión clínica disponible.

Reflexión final 

Teniendo en cuenta la evidencia entregada en esta actividad, a mi me queda la interrogante: ¿Por qué seguimos utilizando espigas muñón coladas si su pronóstico no es mejor a las espigas prefabricadas, las cuales nos ahorran dinero, tiempo y otorgan una mejor estética? Los invito a participar comentando sobre esta interrogante.

Referencias

1. Figueiredo FE, Martins-Filho PR, Faria-E-Silva AL. Do metal post-retained restorations result in more root fractures than fiber post-retained restorations? A systematic review and meta-analysis. J Endod. 2015 Mar;41(3):309-16.
2. Gómez-Polo M, Llidó B, Rivero A, Del Río J, Celemín A. A 10-year retrospective study of the survival rate of teeth restored with metal prefabricated posts versus cast metal posts and cores. J Dent 2010;38:916–920. 
3. Ramírez R. A., Dávila A.M., Rincón Z.A., Bosetti T. Resistencia a la fractura de premolares tratados endodónticamente, restaurados con dos sistemas de pernos y núcleo. Acta odontol. venez . 2010, 48(1):24-29. Disponible también en inglés: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300571210002083
4. Silva-Herzog D.S, López A, Galicia A, Hernández M. Estudio comparativo de dientes restaurados con diferentes sistemas de postes intrarradiculares prefabricados y perno­muñón colado. Evaluación in Vitro. REVISTA ADM 2012;69(6): 271-276.

ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA Y RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN BIOMEDICA

Queridos compañeros! En esta ocasión el tema del seminario trata sobre la búsqueda de información necesaria para realizar practicas clínicas basadas en evidencia. Esto se define como "el uso explicito, racional y juicioso de la mejor evidencia disponible, en la toma de decisiones clínicas incorporando las preferencias de los pacientes".

La evidencia clínica es siempre necesaria y nunca es suficiente. Por esto, en esta publicación se muestra la forma de realizar búsquedas de información con el objetivo de llegar a la mejor evidencia. 

Para empezar con la búsqueda de información, lo principal es definir una buena pregunta, 

¿Por qué definir bien la pregunta?

• Define claramente el problema
• Define el tipo de evidencia necesaria
• Define el diseño del estudio
• Se explicita la estrategia de búsqueda 
• Hace mas eficiente la búsqueda de la respuesta

Hemos visto en clases cómo se construye la pregunta clínica, sin embargo, me gustaría destacar la importancia de la relación que existe entre el ámbito de la pregunta con los diferentes tipos de estudios a través de las siguientes tablas: 

Con esto claro, vamos a formular una pregunta específica siguiendo el formato universal P.I.C.O.T, y buscaremos la mejor evidencia que podamos encontrar en dos buscadores diferentes, Google y Pubmed, para luego hacer una comparación entre ellos y determinar cual es la mejor forma de llegar a la mejor evidencia.

Caso Clínico:
Paciente sexo masculino 35 años de edad, ASA I. Acude para realizar cirugía de Implantes en diente perdido por trauma.
¿Es necesario el uso de profilaxis antibiótica?

P (paciente o población): Adultos ASA I sometidos a cirugía de implantes
I. (intervención): Uso de profilaxis antibiótica
C. (comparación): Placebo
O. (outcome): Infección post operatoria, pérdida del implante.
T. (tipo de estudio): Tratamiento

Búsqueda en Google Académico: 

Introduciendo en el buscador palabras claves como profilaxis antibiótica, implante dental y complicaciones pos operatorias, se llega a un total de 11.300 resultados.

Por lo tanto, se decide acotar la búsqueda filtrando por artículos solo del 2011 en adelante y así los resultados disminuyen a 4.210. Sin embargo, sigue siendo muy in especifico. 

Se cambia la estrategia de búsqueda y en vez de palabras claves, se busca a través de una frase, "Antibiotic prophylaxis and postoperative complications of dental implant". Pero, los resultados siguen siendo 4.620. Incluso manteniendo el filtro por fecha. 

Búsqueda en PubMed:

En PubMed, lo primero que se hizo fue buscar las palabras claves a través de términos MeSH, para guiar  mejor la búsqueda.

Los términos MeSH utilizados fueron: 

• Dental Implants
• Antibiotic prophylaxis

Postoperative complications



Con lo anterior, se encontraron 13 resultados.
Además, se filtro por fecha, para que no aparezcan artículos de más de 10 años.

Finalmente, se utiliza la herramienta Clinical Queries, que es un buscador especializado para realizar filtros metodológicos.

En la parte de Categoría, se escoge terapia, que es lo que corresponde para este caso. En Scope, se escoge "narrow", para que la búsqueda no sea tan amplia. Se obtiene 7 resultados.

En la parte de revisión Sistemática, el primer articulo encontrado es la mejor evidencia posible: Una revisión sistemática y meta análisis

En esta revisión fue publicada por Elsevier Ltd. en la Asociación Internacional de Cirujanos orales y Maxilofaciales el año 2013. 

Se concluye que el uso de antibiótico reduce significativamente la tasa de fracaso del implante. Sin embargo, no reduce significativamente la tasa de infección post operatoria. Por lo tanto, no hay pruebas a favor del uso de profilaxis antibiótica para evitar infección post operatoria.
Con este estudio encontrado en PubMed, se puede responder la pregunta inicial y no indicar profilaxis antibiótica al paciente joven ASA 1. 

Para terminar el seminario, una tabla que compara los dos métodos y buscadores utilizados en la búsqueda de la mejor evidencia disponible:

Finalmente, es importante destacar que a partir de artículos encontrados en PubMed se pueden tomar decisiones clínicas basadas en la evidencia, ya que en el artículo encontrado se agrupaban en total 2.063 implantes en boca y 1.002 pacientes, es decir, es un estudio importante del tema que se esta buscando y que logra responder de manera significativa la pregunta en cuestión. 

Este es mi aporte para el seminario, espero todos sus comentarios, aportes y criticas constructivas!

Saludos a todos!!!!

Referencias:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23809986

https://scholar.google.com/scholar?q=the+antibiotic+prophylaxis+and+postoperative+complications+of+dental+implant&btnG=&hl=es&as_sdt=0%2C5&as_ylo=2011

http://www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/mesh.html

Presentación de base de datos especializada (clinical queries) para realizar búsquedas con alto nivel de evidencia.(Igna y Seba)

¡Hola a todos!

En esta ocasión les vamos a presentar una de las bases de datos especializadas más utilizadas a través de Pubmed (Clinical Queries), para realizar búsquedas que arrojen resultados con altos niveles de evidencia.

Como se mencionó anteriormente, Clinical Queries es un buscador especializado dentro de PubMed con filtros metodológicos para búsquedas clínicas. 

Nos encontramos con 3 tipos de filtros:

1.       Clinical Study Category

o   Propone 5 categorias

1.       Terapéutica

2.       Diagnóstico

3.       Etiología

4.       Pronóstico

5.       Guías de predicción clínica

2.       Sistematic Reviews

o   Revisiones sistemáticas

o   Meta análisis

o   Conferencias de consenso

o   Guías de práctica clínica

o   Entre otras

3.       Medical Genetics

o   Artículos de genética médica.

La herramienta de los Clinical Queries nos permite filtrar la búsqueda según el tipo de pregunta clínica que uno está formulando. Entonces, antes de ir a Clinical Queries se realiza una estrategia de búsqueda y luego, en la página inicial de Clinical Queries, se copia en la casilla de búsqueda la estrategia utilizada. 

Así, aparecen los resultados que estarán divididos en:

• Categorías clínicas
• Revisiones sistemáticas
• Genética médica

En la casilla de categorías se puede elegir el tipo de pregunta según la clasificación de la epidemiología clínica.

El tipo de categoría de la pregunta clínica va a depender de lo que se esté buscando 

En la opción Scope se puede elegir qué tan amplia quiere que sea la búsqueda, eligiendo entre amplio o angosto y esto activará diferentes filtros.

Finalmente, obtendremos los resultados muy específicos, pero los más vinculados a nuestra búsqueda.

A continuación les dejaremos un pequeño vídeo que realizamos a modo de tutorial para conocer esta herramienta de Pubmed. Disfrútenlo!

Referencias:

1. http://fcm.uncu.edu.ar/4-Biblioteca/tutoriales/pubmed.htm
2. http://medlib.bu.edu/busm/content.php?faq=pubmedclinicalqueries
3. http://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/pubmedtutorial/020_570.html

Manejo y recopilación de información en Odontología: preguntas 8,9 y 10.

hola compañeros:

Es un problema del diario vivir del odontólogo enfrentarse a pacientes con patologías, en las cuales no se sabe bien que tratamiento es el mejor para realizar, ya que los conocimientos en nuestra área están en constante cambio. Por lo que es importante lograr responder esta duda... ¿Cómo la podemos responder? buscando publicaciones en servidores especializados que nos permitan acceder a toda la información en relacion a las diferentes temáticas de la odontología.

¿Cómo lo hago?

Es necesario formularse la pregunta según el problema clínico, por ejemplo, llega un paciente con una caries dentinaria profunda, y no se si realizarle un stepwise o un recubrimiento culpar indirecto.

Al presentarse este problema clínico nosotros tenemos que generar una pregunta según el modelo P.I.C.O. para ayudarnos en la búsqueda de información.

En este caso:

• P= paciente con caries dentinaria profunda.
• I= stepwise.
• C= recubrimiento pulpar indirecto.
• O= mayor tasa de éxito en piezas tratadas con stepwise.

En una primera instancia realizamos la búsqueda en google, lo que nos arroja como resultado: 

La publicación que mejor responde la pregunta es al siguiente:

Luego se realizo la búsqueda en el servidor pubmed, con la herramienta de Clinical Queries:

                    resultados.  resultados.

El articulo que mejor responde la pregunta:

           1. según la clasificación de ensayos clínicos ramdomizados: es el mismo artículo encontrado  en google.

         

           2. Al buscar revisiones sistemáticas, aparecen los siguientes documentos:

Al realizar la búsqueda sin la herramienta Clinical Queries, se aprecia que la búsqueda se vuelve mucho más complicada, ya que nos entrega todos los niveles de información, por lo que nos entrego 460 resultados.

Y la comparación entre ambos buscadores nos entrega la siguiente información: 

Bibliografia:

1. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy.
2. Incomplete caries removal: a systematic review and meta-analysis.

manejo y recopilación de información en odontología

Hola compañeros aca les dejo una entretenida comparacion entre dos de los buscadores mas usados por nosotros.
Ojala les guste :)


La pregunta que propuse fue: ¿Son optimas las concentraciones de flúor barniz en el mercado para tratar al paciente con hipersensibilidad dentaria ?

comparare la búsqueda con pubmed y google.

GOOGLE

Estrategia:

•       Insertar en buscador: «Tratamiento de hipersensibilidad con fluor barniz concentración óptima»

•       Filltro Idioma: Español e inglés

•       Filtro Fecha: Del 2000 al 2015.

•       Nº de resultados:  26.200

•       Velocidad:  0,43 segundos

•       Tiempo de búsqueda: 30 minutos

•       Modificación de búsqueda: Se optó por buscar parceladamente la información ingresando terminos individuales. No dio resultados favorables

•       Nivel de evidencia de artículos: Bajo

Decisión clínica: No se pudo llegar a una respuesta clara respecto a la concentración ideal de flúor barniz en pacientes con hipersensibilidad dentinaria

PUBMED

Estrategia:

1) Formulación pregunta

•       P: Pacientes con hipersensibilidad dentinaria

•       I: Flúor barniz [A]

•       C: Flúor barniz [X]

•       O: Mejora de sintomatología

•       T: Revisión sistemática, Estudios clínicos aleatorios randomizados

2) Términos MeSH:

•       "Fluorides, Topical/administration and dosage

•       Fluorides, Topical/analysis

•       Fluorides, Topical/chemical synthesis

•       Fluorides, Topical/chemistry

•       Fluorides, Topical/statistics and numerical data

•       Fluorides, Topical/therapeutic use

•       Fluorides, Topical/therapy

•       Dentin Sensitivity/drug therapy

•       Dentin Sensitivity/therapy

3) Filtros Clinical Queries:

•       Category: Clinical trials, systematic reviews

•       Scope: Narrow

•       Publication Dates: 10 years

Resultados de busqueda

Según los datos obtenidos, los ensayos clínicos aleatorios demuestran que los barnices de flúor disponibles del mercado son efectivos contra la hipersensibilidad. En revisiones sistemáticas se establece que no existen diferencias significativas en cuanto a su efectividad según su concentración. Es decir, podríamos usar indistintamente en Chile Flúor Protector o Duraphat para el tratamiento de hipersensibilidad (según el caso).

conclusiones

A partir del análisis de ambos buscadores, la plataforma Pubmed supera enormemente a Google en la resolución de preguntas clínicas. Esto puede apreciarse no solo en la calidad de los resultados encontrados, sino en su facilidad de su uso, el menor tiempo que uno invierte utilizándolo y la menor cantidad de variaciones en la estrategia de búsqueda.

Si bien Google tiene la ventaja de entregar mucha información en poco tiempo, es muy difícil escarbar los resultados que esperamos si no nos entrega las herramientas para acotar nuestra búsqueda. Termina siendo un método muy engorroso, poco eficiente y altamente confundente.

Como estudiantes y futuros profesionales de la salud, debemos actuar según la evidencia, pero hay que cuestionar con criterio los contenidos de la bibliografía que se nos presenta. Solo así podremos orientar de mejor manera nuestras decisiones clínicas.

Ojala les haya gustado mi aporte y que puedan ocupar este conocimiento para tomar mejores decisiones :)

Bibliografía 

•       T. Ozen, K. Orhan, H. Avsever, Y. M. Tunca, A. E. Ulker, and M. Akyol (2009) Dentin Hypersensitivity: A Randomized Clinical Comparison of Three Different Agents in a Short-term Treatment Period. Operative Dentistry: July 2009, Vol. 34, No. 4, pp. 392-398.

•       D.G. GILLIAM and R. ORCHARDSON. (2006) Advances in the treatment of root dentine sensitivity: mechanisms and treatment principles. Endodontic Topics 13:1, 13-33

•       Harlan J. Shiau. (2012) Dentin Hypersensitivity. Journal of Evidence Based Dental Practice 12:3, 220-228

•       Maria Mantzourani and Deepak Sharma. (2013) Dentine sensitivity: Past, present and future. Journal of Dentistry 41, S3-S1